Définition
L’incontinence urinaire se définit comme la perte involontaire des urines par l’urètre, survenant en dehors de la miction.
Est-ce un symptôme fréquent ?
La fréquence est beaucoup plus importante chez les femmes.
Incontinence de la femme : 25 à 40% des femmes déclarent avoir une incontinence urinaire selon les études. La fréquence inférieure à 20% avant 25 ans, atteint plus de 45% après 75 ans. Il existe deux pics, un premier à 45-50 ans au moment de la ménopause, un deuxième après 75 ans. Après 75 ans près de 20% des femmes déclarent avoir une incontinence sévère contre 5% avant 45 ans. 5 à 15% des femmes décrivent cette incontinence comme quotidienne.
Les facteurs de risque retrouvés sont multiples : l’âge, la grossesse, l’accouchement par voie naturelle, la ménopause, l’obésité, l’intoxication tabagique, la toux, les maladies chroniques pulmonaires, les efforts répétés.
Incontinence de l’homme : l’incontinence survient chez 3 à 5 % des quadragénaires et augmente ensuite avec l’âge pour concerner 10 % des hommes de 60 ans et 30 % après 90 ans.
Dans tous les cas, l’incontinence urinaire est une pathologie gênante et invalidante avec un impact sur la qualité de vie, le sommeil, la vie sexuelle et la vie sociale.
Quel en est le mécanisme ?
Physiologie de la continence urinaire
La vessie est un réservoir musculaire distensible, où sont stockées les urines entre les mictions : son muscle (le détrusor) se laisse étirer sans résistance et donc sans augmentation de pression.
L’urètre est situé sous la vessie, il correspond au canal par lequel l’urine s’extériorise. Il existe autour de l’urètre un muscle circulaire, le sphincter, qui reste contracté entre les mictions et obture l’urètre.
Le maintien de la continence dépend du bon équilibre de ces deux éléments : une vessie qui se remplit à basse pression et un sphincter qui reste contracté à haute pression.
L’appareil vésico- sphinctérien est contrôlé par le système nerveux, qui doit également être en état d’assurer son rôle.
Au moment de la miction, le mécanisme s’inverse, les pressions urétrales s’effondrent, la vessie se contracte aboutissant à une miction normale permettant l’évacuation complète des urines.
L’incontinence survient quand la pression dans la vessie devient supérieure à la pression de retenue du sphincter, soit que le sphincter se relâche, soit que la vessie se contracte inopinément. On différencie donc plusieurs types d’incontinence qui, bien que perçue par le patient comme « une perte d’urines », relève d’un mécanisme totalement différent. Cette distinction est essentielle car les traitements sont totalement différents.
L’incontinence urinaire d’effort :
Elle survient uniquement lors des efforts : certains efforts provoquent une hyperpression au niveau de l’abdomen qui se transmet à la vessie ; la pression dans la vessie devient supérieure à celle de l’urètre occasionnant ainsi une fuite. C’est le cas des efforts de toux, rires, éternuements, course etc… Chez la femme les causes sont le plus souvent un traumatisme obstétrical lors d’un accouchement difficile (souvent le premier), les antécédents de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne.
Chez l’homme la cause est le plus souvent secondaire à une chirurgie de la prostate (Résection endoscopique, Adénomectomie prostatique par laparotomie, Prostatectomie radicale pour cancer).
Dans tous les cas, l’incontinence est favorisée par l’obésité et le diabète.
L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale :
Elle survient indépendamment des efforts par une fuite inopinée des urines, souvent accompagnée d’une envie d’uriner : cette incontinence est caractérisée par une augmentation brutale de la pression dans la vessie qui déclenche un besoin impérieux d’uriner (urgenturie) quelquefois accompagné de douleurs (cystalgies). Lorsque la pression vésicale devient supérieure à celle du sphincter, ce dernier, même s’il est parfaitement fonctionnel, ne parvient plus à retenir l’urine et la fuite apparaît.
Ce type de fuite peut être favorisé par certains éléments extérieurs comme le froid, l’audition ou le toucher de l’eau (pendant la douche, en faisant la vaisselle …), et certaines situations comme celle où en rentrant chez soi, on introduit la clé dans la serrure.
Cette situation se voit à l’état normal chez le nourrisson quand il prend son bain et que ses pieds touchent l’eau.
Les causes sont multiples :
– toutes les maladies qui irrite la vessie : l’infection de la vessie (cystite infectieuse), la présence d’une tumeur dans la vessie (bénigne ou maligne), l’inflammation chronique de la vessie (cystite interstitielle), la présence d’un calcul dans la vessie ou dans le bas de l’uretère, les séquelles d’une radiothérapie (cystite postradique) …
– une hypercontractilité secondaire à un obstacle cervico-urétral (sténose urétrale, bandelette sous urétrale trop serrée, adénome de la prostate …) : tout obstacle à l’écoulement des urines oblige la vessie à se muscler si bien qu’elle perd de l’élasticité et se contracte plus fréquemment pour des volumes plus réduits (cf chapitre sur la POLLAKIURIE)
– une origine psychogène (stress, …).
– certaines maladies neurologiques comme la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, la neuropathie diabétique ou les accidents vasculaires cérébraux peuvent également être à l’origine d’une hyperexcitabilité vésicale.
– l’âge : avec le vieillissement de l’organisme la vessie perd de la souplesse ce qui contraint notamment la femme âgée à des mictions beaucoup plus fréquentes et pose un vrai problème d’autonomie.
– certaines causes ne sont pas toujours connues et on parle alors d’hyperactivité vésicale idiopathique.
Enfin ces différents phénomènes physiopathologiques peuvent coexister, on parle alors d’incontinence urinaire mixte.
Exploration de l‘incontinence
Il est essentiel de préciser exactement le mécanisme de l’incontinence car les traitements sont totalement différents : une bandelette sous l’urètre va renforcer le fonctionnement du sphincter lors des efforts et donc faire disparaitre les fuites lors des efforts. Par contre cette bandelette ne modifiera en rien la fréquence des mictions et la capacité à se retenir en cas d’impériosité ….
Les explorations menées par l’Urologue ont pour but de faire le distinguo entre les différents mécanismes de fuites, d’évaluer l’équilibre des pressions entre la vessie et le sphincter afin de poser un diagnostic précis et de proposer le traitement adapté (et non une « solution miracle ») à chaque cas.
1°/ L’interrogatoire minutieux permet déjà de faire la part des choses dans les mécanismes des fuites en essayant de détailler avec le ou la patiente les circonstances de la perte d’urines.
2°/ L’examen clinique chez la femme, réalisé vessie pleine, suffit pour confirmer le diagnostic. Il vérifie le défaut de soutènement sous urétral et recherche la fuite urinaire à la toux en position couchée et debout.
3°/ Le Bilan Uro-Dynamique :
Il s’agit d’un examen quasi-indolore réalisé soit au cabinet, soit en soin externe à la clinique et qui dure une vingtaine de minutes. Il impose d’avoir réalisé un examen d’urines (ECBU) dans les dix jours précédant l’examen de façon à être certain qu’il n’existe aucune infection urinaire (en cas d’infection non traitée, l’examen sera reporté).
Il commence par l’enregistrement de la miction ou débitmétrie (il est nécessaire de venir la vessie assez pleine). Puis, après une toilette du méat urinaire, l’Urologue introduit une sonde très fine dans le canal urinaire qui va remplir la vessie. On peut ainsi au fur et à mesure du remplissage de la vessie quantifier la sensibilité de la vessie et sa souplesse. Puis la sonde fait des allers-retours dans l’urètre pour mesurer la valeur de contraction du sphincter. La comparaison des courbes de la vessie et celle du sphincter permet de comprendre au mieux le mécanisme de l’incontinence et de définir le traitement adapté.
Intérêt de la prise en charge ?
Quel que soit le type d’incontinence, la prise en charge est aujourd’hui très insuffisante (moins de 20% des incontinences). Cette pathologie compromet l’activité physique et les relations sociales quel que soit l’âge. Chez la personne âgée ou handicapée, elle diminue l’autonomie. L’incontinence ne doit plus être considérée comme un état inéluctable, mais comme un état pathologique nécessitant consultation et prise en charge.